Struktureret dokumentation

- Vi bevæger os fra fritekst-dokumentation til klik-dokumentation

Der er både fordele og ulemper med strukturet dokumentation, det afhænger i sæt hvis øjne der ser på det. Men overordnet handler det om at vi skal være enige om hvordan vi udtrykker ting så vi opnår entydighed og genanvendelighed.

I norden har strukturet dokumentation været på dagsorden i mange år, og først nu ses den fulde effekt ved struktureret dokumentation i form af genanvendelig data. I sverige er der implementeret struktureret information indenfor hjerteområdet. I Danmark ser vi tiltag som Fællessprog 3 og en bevågenhed for emnet indenfor flere Pejlemærker.

Udarbejdelse og implementering af struktureret omhandler at identicere informationbehov indenfor specifikke kliniske områder i Social- og Sundhedsområdet. Eksempler herpå kan være standardplejeplaner, akutjournaler, forundersøgelsesskemaer osv.

Struktureret journalskemaer vil kræve en omstillingsparathed til dokumentationsmetoder blandt det sundhedsfaglige personale. Den nye måde er langt mere struktureret, mens der stadig vil være plads til fritekst-dokumentation, dog i langt mindre grad.

Samtidig kan enhver der ønsker at fortsætte med at diktere kan stadig dette. I dag er der flere dikteringsløsninger der understøtter muligheden for strukturbaseret diktering. Men flere læger vil sandsynligvis skifte mellem diktering og klikke på de foruddefinerede oplysninger i journalen.

Det er ikke et lille arbejde med at få struktureret journalskemaer, men de gevinster det kan medbringe (genkendelighed, genanvendelighed, samt udveksling af informationer) er arbejdet værd.

Ved at man i regioner og kommuner bliver enige om at anvende de samme journalskemaer og termer er vi et skridt videre i at opnå patienters informationer kan følge patientens rejse til relevant patientbehandling.

Tilbage